La structure type d'un compte rendu podologique, section par section, avec un exemple rédigé et les mentions à ne pas oublier.
Le compte rendu de consultation podologique remplit trois fonctions : il trace le raisonnement clinique (utile en cas de litige ou de contrôle), il structure le suivi du patient dans le temps, et il facilite la communication avec les autres professionnels de santé (médecin traitant, rhumatologue, diabétologue, kinésithérapeute).
Un compte rendu incomplet ou rédigé à la hâte perd ces trois bénéfices. D'où l'intérêt d'une trame stable, appliquée à chaque consultation.
La majorité des praticiens organisent leur compte rendu en sept sections.
Nom, date de naissance, date de la consultation, et motif exprimé par le patient (douleur, gêne au chaussage, suivi d'orthèses, bilan diabétique…). Reformulez en une phrase.
Antécédents médicaux et chirurgicaux, traitements en cours, activité professionnelle et sportive, historique du trouble actuel : depuis quand, circonstances d'apparition, évolution, traitements déjà tentés.
Le cœur du compte rendu. On y consigne :
Radiographies, échographie, bilan podométrique sur plateforme, photographies. Mentionnez ce qui a été demandé ou consulté.
La synthèse : ce que vous retenez à l'issue de l'examen. Restez dans le champ de compétence podologique.
Soins réalisés en séance, orthèses plantaires prescrites (avec cahier des charges), orthoplasties, orthonyxies, conseils de chaussage, adressage éventuel vers un confrère ou un médecin.
Recommandations données au patient, date ou délai du prochain rendez-vous, éléments à surveiller.
Motif — Patiente de 54 ans, douleur sous l'avant-pied droit depuis 3 mois, majorée en fin de journée et au chaussage étroit.
Anamnèse — Pas d'antécédent chirurgical du pied. Marche 40 min/jour. Chaussures de ville à talon de 4 cm en semaine. Douleur d'apparition progressive, sans traumatisme.
Examen clinique — Hyperkératose douloureuse en regard des 2e et 3e têtes métatarsiennes droites. Hallux valgus bilatéral réductible, plus marqué à droite. Arrière-pied valgus modéré. Podoscope : appui avant-pied augmenté à droite. Marche : déroulé du pas écourté à droite, esquive de l'appui pulpaire.
Diagnostic — Métatarsalgie mécanique de l'avant-pied droit sur trouble statique, entretenue par un chaussage inadapté.
Traitement — Exérèse de l'hyperkératose. Prescription d'orthèses plantaires thermoformées avec appui rétro-capital et décharge sélective des 2e-3e rayons. Conseils de chaussage : talon inférieur à 3 cm, chambre antérieure large.
Suivi — Contrôle à 6 semaines après port des orthèses. Surveiller la tolérance de l'appui rétro-capital.
En pratique, une trame complète prend 3 à 5 minutes à remplir par consultation — soit plus d'une heure par jour pour un cabinet chargé. C'est précisément ce que réduit un logiciel IA podologie : la dictée vocale capte la consultation et pré-remplit les sept sections, qu'il ne reste plus qu'à valider. Différentes approches sont comparées dans automatiser ses comptes rendus de podologie.
Sept sections : identification et motif, anamnèse, examen clinique (cutané, unguéal, ostéo-articulaire, statique, dynamique, chaussage), examens complémentaires, diagnostic podologique, traitement et prise en charge, conseils et suivi.
La tenue d'un dossier patient est une obligation déontologique et légale. Le compte rendu de consultation en est la pièce centrale : il trace le raisonnement clinique, les soins réalisés et les prescriptions, et se conserve pendant la durée légale d'archivage des données de santé.
Oui. Un logiciel d'IA spécialisé en podologie transcrit la consultation par dictée vocale et structure automatiquement les informations dans les sections d'un compte rendu standard. Le praticien relit et valide en une trentaine de secondes.
Thibault Hammerer
Podologue libéral & co-fondateur de Kemer
Podologue libéral depuis 10 ans, Thibault a fondé Kemer pour rendre aux praticiens le temps englouti par la rédaction des comptes rendus.
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